Гинекология заболевания шейки матки диагноз лечение. Предраковые заболевания шейки матки. Основные виды рака

Содержимое

Доброкачественные заболевания шейки матки достаточно распространены в области гинекологии. Они возникают у женщин разных возрастных групп, что отражает классификация. Однако некоторые болезни шейки матки, входящие в классификацию, требуют особого внимания. Связано это с тем, что они могут относиться к предраковым состояниям и быть угрозой здоровью и жизни женщины.

Шейка матки является своеобразной трубкой, которая соединяет влагалище и тело матки. В разные возрастные периоды у женщин шейка матки характеризуется определёнными особенностями. Её, так называемую влагалищную часть, покрывают многослойный и плоский эпителий, в то время как непосредственно цервикальный канал выстлан цилиндрическими клетками. Граница между двумя разными эпителиями может располагаться на абсолютно разных участках шеечной части. Это перемещение зависит от гормонального фона женщины и многих внешних факторов. При нарушении этого естественного процесса могут возникать симптомы различных патологий, в том числе и злокачественного характера.

Современная гинекология выделяет патологии шейки матки, которые могут быть:

• фоновыми;
• предраковыми;
• формами рака.

Фоновые заболевания характеризуются доброкачественным течением. Доброкачественные заболевания шейки матки отличаются сохранением нормального процесса размножения клеток и их созревания.

При предраковых и онкологических патологиях возникают процессы, вызывающие гипертрофию, а также пролиферацию ткани. Кроме того, предраковые состояния характеризуются нарушением в созревании и размножении клеток.

При отсутствии адекватной диагностики, включающей цитологическое исследование, предраковые патологии могут перейти в рак

Содержание статьи

1. Факторы, способствующие развитию заболеваний шейки матки
2. Классификация
3. Симптомы
4. Диагностика и выявление
5. Что такое Заболевания шейки матки
6. Общие сведения
7. Причины предрака шейки матки
8. Классификация цервикального предрака
9. Симптомы предраковых заболеваний шейки матки
10. Лечение предраковых заболеваний шейки матки
11. Причины:
12. Цитологическая классификация
13. Цитологическая классификация Папаниколау (Пап-тест, Pap-smeartest, Рар-мазки) включает 5 классов:
14. Классификация заболеваний шейки матки (МКБ-10) и методы лечения
15. Эрозия шейки матки (шифр — N86 )
16. Эктропион (шифр — N86 )
17. Цервицит (шифр — N72 )
18. Полип шейки матки (шифр — N84.1 )

Факторы, способствующие развитию заболеваний шейки матки

• половых инфекций;
• повреждения целостности ткани во время хирургических вмешательств;
• гормональных и иммунных нарушений;
• раннего старта интимной жизни;
• беспорядочных половых контактов;
• изменений, связанных с менопаузой;
• длительного приёма комбинированных оральных контрацептивов;
• несоблюдения правил здорового образа жизни;
• генетической предрасположенности.

В гинекологии рассматривают взаимодействие нескольких неблагоприятных факторов в качестве причины появления заболеваний шейки матки.

Классификация

Гинекология приводит следующую классификацию, которая подразделяет заболевания шейки матки:

• фоновые:
• предраковые;

Классификация фоновых заболеваний шейки матки.

1. Заболевания, возникающие в результате гормональных отклонений.

• Эктопия или псевдоэрозия. Заболевание появляется в результате замещения многослойного эпителия цилиндрическими клетками.

• Полипы и папилломы. Образования возникают из-за гиперплазии эндометрия, воспаления и ВПЧ.
• Эндометриоз шейки матки. Патология, входящая в классификацию, характеризуется забросом и прорастанием клеток эндометрия в шеечной части тела матки.

2. Заболевания, развивающиеся после травмы тела и шейки матки.

• Глубокие разрывы и образование рубцов на шейке матки. Такие повреждения нередко возникают при родах.
• Эктропион. В классификации болезней шейки, эктропион является своеобразным выворотом ткани цервикального канала.
• Свищи. Образования формируются на последней стадии эндометриоза тела матки.

3. Болезни воспалительного характера.

• Истинный вид эрозии. Согласно классификации, такая эрозия имеет причины химического или механического повреждения. При отсутствии лечения патологический процесс переходит в эктопию.
• Цервицит. В классификации заболеваний это состояние означает воспаление шейки.

Классификация предраковых заболеваний.

• Дисплазия. Эта серьёзная патология характеризуется обнаружением атипичных клеток при помощи метода, который называется цитологическая диагностика.

• Кондиломы. Наросты возникают в области половых органов при наличии ВПЧ.
• Полипы предраковой разновидности. Образования могут формироваться как в области тела матки, так и её шеечной части.
• Лейкоплакия. Как и дисплазия, патологическое состояние характеризуется наличием атипичных клеток.
• Аденоматоз. Согласно классификации, это предраковое заболевание имеет симптомы гиперплазии атипического характера.

В гинекологии выделяют три степени дисплазии: слабая степень или CIN I, её умеренная форма или CIN II, а также тяжёлое течение, которое называется CIN III. Определить степень дисплазии можно при помощи цитологического исследования. Дисплазию тяжёлой степени называют преинвазивным раком.

Классификация рака в гинекологии.

• Предклинические формы, включающие начальную стадию онкологи.
• Клинические формы злокачественной опухоли.

Симптомы

Симптомы при возникновении заболеваний шейки, входящих в классификацию зачастую отсутствуют. В гинекологии часто встречаются случаи, когда заболевания, протекающие без конкретных симптомов, случайным образом выявляются во время гинекологического осмотра и диагностики, в частности, цитологического характера.

Можно выделить следующие симптомы различных заболеваний шейки матки из современной классификации.

• Изменение продолжительности цикла. Может наблюдаться как укорочение, так и удлинение продолжительности менструального цикла;
• Появление мажущих выделений. Как правило, этот симптом возникает за несколько дней до и после месячных.
• Увеличение объёма выделений во время критических дней и кровотечения в середине цикла. Такие симптомы могут возникать при гормональном дисбалансе.
• Контактные кровянистые выделения. Этот симптом нередко сопровождает многие заболевания шеечной части тела матки и проявляется во время половых контактов.
• Необычные выделения и бели. Симптом характерен для воспалительных и инфекционных патологий.
• Боли. Неприятные ощущения и болезненность могут появляться при половых контактах и физической нагрузке, а также во время критических дней. Как правило, боли сконцентрированы в нижней части живота и могут отдавать в поясницу и ногу.

Диагностика и выявление

Своевременная диагностика болезней, входящих в классификацию заболеваний тела и шейки матки, имеет большое значение. Связано это с тем, что многие заболевания протекают без симптомов и зачастую выявить их без современных методов диагностики, например, цитологического исследования, достаточно сложно.

Современная гинекология применяет следующие методы диагностики патологий тела и шейки матки.

• Сбор и оценка данных анамнеза пациентки. Врач внимательно выслушивает жалобы и оценивает симптомы болезни. Для диагностики некоторых заболеваний существенное значение имеют хирургические вмешательства в прошлом, а также отягощённый семейный анамнез.
• Осмотр на кресле гинекологом. Врач осматривает шейку матки при помощи влагалищного зеркала. Он оценивает структуру слизистой, ее цвет, наличие высыпаний и образований, контактной кровоточивости, а также количество и характер выделений. Визуальный осмотр является одним из самых важных в диагностике многих воспалительных и инфекционных болезней шейки матки, например, её эрозии.

• Лабораторное исследование. При подозрении на воспалительную природу недуга, могут потребоваться стандартные анализы крови и мочи, включающие разные показатели. Для диагностики таких гинекологических болезней, как эндометриоз, ЦМВ также проводится забор и анализ венозной крови.
• Цитологическая диагностика. Цитологическое исследование считается основным для выявления атипичных клеток, которые свидетельствуют о дисплазии или злокачественном заболевании. Цитологическая диагностика представляет собой мазок из влагалища и шейки тела матки. Во время процедуры специалист цитологической щёточкой проводит забор материала из разных участков. Затем образцы материалов цитологической диагностики исследуются под микроскопом. Оценка результатов цитологического обследования производится по пяти специфическим классам: от отсутствия в материале клеток с атипией до их значительного количества.

Для диагностики серьёзных патологий необходимо, в первую очередь, цитологическое исследование.

• Простая и расширенная кольпоскопия. Диагностика дополняет цитологическое обследование. Простая кольпоскопия представляет собой ориентировочную диагностику. При выполнении расширенного исследования врач использует специальные растворы, которые наносятся на область шейки тела матки.

В процессе выполнения кольпоскопии в сомнительных случаях требуется проведение специального гистологического исследования, которое называется биопсией. При биопсии происходит забор образца ткани для последующей диагностики в лаборатории.

• Мазок на флору из влагалища, уретры и шейки тела матки. Этот анализ является стандартным при обследовании в гинекологии.

• Бактериальный посев. Мазок позволяет оценить степень заселенности влагалища различными микроорганизмами.
• ПЦР-исследование. Это современный метод, применяемый в гинекологии для определения патогенных микроорганизмов.
• Гормональное обследование. Исследование выполняют при нарушениях менструального цикла и подозрении на гормонозависимые заболевания шеечной части тела матки.
• УЗИ органов малого таза. При диагностике используется вагинальный датчик, который помогает исследовать и диагностировать заболевания шейки маточного тела.

Своевременное выявление серьёзных заболеваний, входящих в классификацию патологических состояний шейки, может сохранить здоровье и спасти жизнь. Многие болезни протекают без каких-либо симптомов, в связи с чем женщине необходимо регулярно посещать гинеколога и проходить необходимое обследование, при необходимости, цитологическое исследование.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Заболевания шейки матки

Что такое Заболевания шейки матки

Частота фоновых и предраковых процессов шейки матки весьма высока и не имеет тенденции к снижению, заболевания затрагивают большой контингент молодых женщин и отражаются на их репродуктивном здоровье. Рак шейки матки занимает 3-е место по частоте среди злокачественных новообразований половых органов. Средний возраст больных раком шейки матки составляет 52,2 года, один пик заболеваемости приходится на 35-39 лет, а другой - на 60-64 года.

Патогенез (что происходит?) во время Заболеваний шейки матки

Патологические состояния шейки матки представлены в Международной гистологической классификации ВОЗ (1975, 1995), Международной номенклатуре болезней (МНБ, 1992), Международной статистической классификации (МКБ, 1995), клинико-морфологической классификации Я.В. Бохмана (1976), классификации И.А. Яковлевой, Б.Г. Кукутэ (1977) и др. Для клиницистов наиболее удобна следующая клинико-морфологическая классификация патологических изменений шейки матки:

• фоновые процессы (истинная эрозия, эктопия шейки матки, эктропион, врожденная эктопия, простая лейкоплакия, эрит-роплакия, полипы шейки матки);
• предрак шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия);
• рак (преинвазивный, микроинвазивный, инвазивный).

Для обозначения предрака шейки матки долго использовали термин «дисплазия», предложенный J.W. Reagan в 1956 г. и утвержденный ВОЗ в 1973 г. В настоящее время общепринято обозначение CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia - цервикальная интраэпителиальная неоплазия). В последнее время для обозначения патологических процессов в многослойном плоском эпителии применяют термин SIL (Squamous Intraepithelial Lesion - сквамозные интраэпитсли-альные повреждения), который в 1988 г. предложили цитологии. Выделяют низкую и высокую степени повреждения.

Фоновые, предраковые и злокачественные заболевания шейки матки имеют различный патогенез. Сейка матки покрыта двумя видами эпителия. Влагалищная порция шейки матки покрыта многослойным плоским, а цервикальный канал выстлан однорядным цилиндрическим эпителием. Клетки эпителия отделяет от стромы базальная мембрана, содержащая ретикулиновые, аргирофильные волокна, коллаген, нейтральные мукополисахариды. Строма представлена переплетающимися пучками эластических, коллагеновых волокон, содержит кровеносные и лимфатические сосуды.

Многослойный плоский эпителий состоит из клеток, различающихся по величине, форме, ядерно-цитоплазматическому соотношению, ядру, функциональным особенностям. Выделяют базальный, парабазальный, промежуточный и поверхностный слои. Количество слоев промежуточных клеток и активность накопления гликогена эстрогензависимы и максимально выражены в репродуктивном возрасте, минимально - при гипоэстрогении в нейтральном периоде у девочек и в постменопаузе. В постменопаузе многослойный плоский эпителий влагалища и шейки матки в норме представлен только базальпыми и парабазальными клетками. Процессы слущивапия наиболее интенсивны во вторую фазу менструального цикла. Многослойный плоский эпителий влагалищной порции шейки матки не ороговевает, но при пролапсе гениталий, когда слизистая оболочка подвергается высушивающему воздействию окружающей среды, поверхностные клетки могут ороговевать.

Циллиндричсский эпителий цервикального канала представлен одним рядом цилиндрических, или бокаловидных, клеток с базально расположенными округлыми ядрами. Клетки цервикального канала и крипт способны вырабатывать мукополисахариды. В результате происходит формирование слизистой пробки в шеечном канале. Граница эпителисв всегда привлекала внимание клиницистов, поскольку 90% патологии шейки матки возникает именно в этой зоне («зона бурь»). В различные возрастные периоды граница эпителисв может располагаться на разных частях шейки матки: у девочек и в пубертатном периоде (иногда у молодых женщин) - на влагалищной порции шейки матки вокруг наружного зева, в репродуктивном возрасте - в области наружного зева, в постменопаузе - на различном уровне в цервикальном канале. Это необходимо учитывать при обследовании пациенток.

Симптомы Заболеваний шейки матки

Эктопия шейки матки подразумевает смещение цилиндрического эпителия на влагалищную порцию шейки матки. Для обозначения эктопии долго использовали термин «псевдоэрозия». Выделяют приобретенную и врожденную эктопию (псевдоэрозию).

Приобретенная эктопия является полиэтиологичным заболеванием, в генезе которого отводится роль воспалительному, механическому, гормональному факторам. В результате воспалительных изменений многослойный плоский эпителий с рыхло уложенными, плохо сцепленными слоями при механическом воздействии может локально повреждаться и слущиваться. В последующем из резервных клеток на дисгормональном фоне при инфекционных воздействиях может формироваться цилиндрический эпителий, замещающий многослойный плоский. У женщин с нарушением менструального цикла эктопия возникает в 5-6 раз чаще, чем в популяции.

Пациентки с эктопией, как правило, не предъявляют никаких жалоб, иногда могут беспокоить бели, контактные кровяные выделения, что обычно бывает при сопутствующем экзо- и эндоцервиците. При гинекологическом осмотре псевдоэрозия выглядит как участок неправильной формы ярко-красного цвета, часто располагающийся асимметрично на передней или задней губе шейки матки на фоне бледной слизистой эктоцервикса. При кольпоскопии эктопия представляет собой участки, покрытые множеством округлых или продолговатых красных сосочков, что создает эффект бархатистой поверхности. Ярко-красный цвет обусловлен сосудами подлежащей стромы, просвечивающими через один ряд цилиндрических клеток. Иногда картину может дополнять «зона трансформации» - метаплазированный и незрелый многослойный плоский эпителий в зоне эктопии, открытые и закрытые протоки желез. «Зона трансформации» отражает процессы замещения цилиндрического эпителия эктопии многослойным плоским. Гистологически выделяют железистую, папиллярную псевдоэрозии и с плоскоклеточной метаплазией.

Тактика ведения пациенток с эктопией должна быть индивидуальной, при неосложненной псевдоэрозии возможно наблюдение с регулярным кольпоскопическим и цитологическим контролем. При лечении эктопии применяют криодеструкцию, лазерокоагуляцию, радиохирургическое воздействие (сургитрон), диатермоэлектроконизацию. Ограниченно применима химическая коагуляция (солкогин).

Развитие врожденной эктопии связывают с гормональными воздействиями организма матери в антенатальном периоде. У 50% новорожденных девочек имеется эктопия цилиндрического эпителия. С началом полового созревания в норме происходит миграция границы эпителиев, к его концу переходная зона располагается в области наружного зева шейки матки. При нарушении этих процессов на эктоцервиксе может оставаться цилиндрический эпителий. С точки зрения гистогенеза врожденную эктопию можно рассматривать как вариант физиологической нормы.

Эктропионом называют выворот слизистой оболочки цервикального канала на влагалищную порцию шейки матки в результате разрывов циркулярных мышечных волокон шейки. Чаще всего эктропион возникает после родов, травматичного расширения шейки матки при абортах, диагностических выскабливаниях слизистой матки и по сути представляет собой сочетание псевдоэрозии с рубцовой деформацией шейки матки. Патогномоничных жалоб пациентки не предъявляют. При осмотре на деформированной шейке матки с зияющим или щелевидным наружным зевом видны красные участки цилиндрического эпителия, нередко с зоной трансформации. В зависимости от степени деформации шейки матки, гипертрофии, кист наботовых желез, а также с учетом возраста и состояния репродуктивной функции больной выбирают тот или иной метод хирургического лечения (криодеструкция, лазерокоагуляция. радиохирургическое воздействие - диатермоэлектроконизация)

Лейкоплакия шейки матки (в переводе с греческого - «белое пятно») представляет собой локальные процессы ороговения многослойного плоского эпителия разной выраженности (паракератоз, гиперкератоз, акантоз) с формированием лимфогистиоцитарных инфильтратов вокруг сосудов подлежащей стромы. Выделяют простую лейкоплакию (фоновый процесс) и пролиферирующую с атипией клеток. Лейкоплакию с атипией клеток относят к предраку шейки матки и классифицируют в зависимости от степени атипии. По современным представлениям, в возникновении лейкоплакии играют роль эндокринные, иммунные, инфекционные (хламидии, вирусы) факторы, травмы.

Эта патология не сопровождается какой-либо симптоматикой. При обследовании лейкоплакия может иметь клинически выраженные формы, видимые невооруженным глазом как возвышающиеся белые бляшки на эктоцервиксе, или выявляемые только кольпоскопически. Кольпоскопическая картина лейкоплакии может выглядеть как йоднегативная зона в виде белесоватой блестящей пленки с гладкой или бугристой поверхностью за счет развития рогового слоя эпителия. Множественные красные точки в основе лейкоплакии (пунктация) и линии, образующие многоугольники в полях лейкоплакии (мозаика), обусловлены кровеносными сосудами в соединительнотканных сосочках и выростах, вдающихся в эпителиальные пласты при лейкоплакии. В участках лейкоплакии отсутствуют промежуточные клетки, накапливающие гликоген, что обусловливает отрицательную пробу Силлера. Клетки накапливают кератин. Цитологическое исследование не позволяет надежно дифференцировать простую лейкоплакию и лейкоплакию с атипией, поскольку клетки, взятые с поверхности эпителия, не отражают процессов, происходящих в базальных слоях; необходима биопсия шейки матки с гистологическим исследованием.

Лечение проводится индивидуально в зависимости от вида лейкоплакии, ее размеров, а также возраста и репродуктивной функции пациентки. При лейкоплакии с атипией предпочтительны методы с гистологическим контролем удаляемой части шейки матки - диатермо-электроконизация, радиохирургическая конизация. У молодых женщин при простой лейкоплакии во избежание Рубцовых изменений на шейке матки применяют криодеструкцию, лазерную вапоризацию, радиохирургическое лечение.

Эритроплакия (в переводе с греческого - «красное пятно») подразумевает процессы локальной атрофии и дискератоза многослойного плоского эпителия с резким истончением до нескольких слоев (отсутствуют промежуточные клетки) с сохранением нормального эпителиального покрова на прилежащих участках эктоцервикса. Участки эритроплакии определяются как красноватые пятна на эктоцервиксе, что обусловлено просвечиванием сосудов стромы через истонченный эпителий. До настоящего времени этиология, патогенез и прогноз этой редко встречающейся патологии четко не изучены. Лечение эритроплакии заключается в разрушении очага путем диатермокоагуляции, конизации, криодеструкции.

Полипы слизистой оболочки цервикального канала представляют собой соединительнотканные выросты, покрытые эпителием. Различают железистые (покрыты однорядным цилиндрическим эпителием) и эпидермизированные (покрыты метапластическим многослойным эпителием) полипы. Полипы выглядят как ярко-розовые образования продолговатой или листовидной формы, свисающие из наружного зева шейки матки. Необходима дифференциальная диагностика с полипами эндометрия больших размеров или с полипами, исходящими из нижней трети полости матки, поэтому полипэктомию осуществляют под контролем гистероцервикоскопии. Современная ультразвуковая аппаратура с высокой разрешающей способностью позволяет диагностировать полипы небольших размеров, не выходящие за пределы наружного зева. Они выглядят, как включения повышенной или средней эхогенности в цервикальном канале. После установления диагноза полипа слизистой оболочки цервикального канала независимо от возраста пациентки показана полипэктомия с тщательным удалением ножки полипа или ее коагуляцией под эндоскопическим контролем.

Предрак и рак шейки матки имеют общие этиологию и патогенез. Считают, что канцерогены попадают на шейку матки при половых контактах. Многим традиционным канцерогенам и инфекционным агентам сейчас отводится очень скромная роль (трихомонады, хламидии, вирус герпеса, сперма, смегма и др.). Только вирус папилломы человека в настоящее время считают реальной причиной предрака и рака шейки матки. Вирус обнаруживается в 90% наблюдений умеренной, тяжелой дисплазии и рака шейки матки. Известно более 60 типов вируса папилломы человека, 20 из них могут поражать половые органы, онкогенными свойствами обладают серотипы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58. Наиболее часто встречаются серотипы 16 и 18 (более 70%), остальные серотипы выявляются менее чем в 30% наблюдений.

Папилломавирусная инфекция может быть латентной (носительство), субклинической (цитологические изменения) и клинически выраженной (эндофитные, экзофитные кондиломы). В большинстве случаев заражение вирусом папилломы человека остается незамеченным, инфекция бессимптомна и происходит элиминация вируса. У части больных, имеющих наследственную предрасположенность или отягощенность по раку шейки матки, возникает дисплазия шейки матки. Среди больных, у которых не происходит удаления вируса серотипов 16 и 18, вирус инфицирует клетку, встраивается в геном, начинается репликация, а в последующем в 80% случаев развиваются дисплазия и рак. Считается, что в возникновении дисплазии и рака шейки матки могут играть роль наследственно обусловленные дефекты механизмов зашиты, восприимчивость эпителия.

Под цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) подразумевают процессы структурной и клеточной атипии (нарушение дифференцировки клеток) с нарушением слоистости эпителия без вовлечения базальной мемебраны. Согласно классификации ВОЗ (1995) выделяют легкую, умеренную и тяжелую CIN. Если нарушение структуры эпителия, полиморфизм клеток, увеличение митозов, дискариоз ядер наблюдаются в нижней трети эпителиального пласта, то говорят о CIN I, в нижней и средней третях - о CIN II, если вышеуказанные изменения захватывают весь пласт - о CIN III. Условной границей тяжелой дисплазии и преинвазивного рака является вовлечение в процесс поверхностного слоя эпителия. Все эти состояния являются последовательными этапами развития одного достаточно длительного злокачественного процесса. Переход дисплазии в рак in situ занимает в среднем 2-10 лет, для возникновения инвазивного рака также требуется в среднем 10-15 лет. Следовательно, для выявления предракового процесса и начальных стадии рака шейки матки есть достаточно времени.

Дисплазия остается бессимптомной и может возникать при визуально неизмененной шейке матки (10%) и при фоновых процессах (90%). Кольпоскопическая картина дисплазии может включать в себя патологические сосуды (расширенные, неправильно ветвящиеся) в зоне превращения, пунктации, мозаики, беловатую окраску эпителия. Дисплазия обусловливает локальное побеление эпителия при ацетоуксусном тесте и йоднегативные зоны при пробе Силлера. Цитологическое исследование оказывается информативным в 60-90% наблюдений. Однако ни кольпоскопия, ни цитология не позволяют определить степень дисплазии и исключить преинвазивный и микроинвазивный рак. Окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического заключения. Прицельная ножевая биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала позволяет получить материал для гистологического исследования. Не рекомендуется производить биопсию конхотомом (специальные щипцы), поскольку эта методика не позволяет оценить подлежащую строму. Не приветствуется и электропетлевая биопсия, так как коагуляционные повреждения тканей затушевывают патологические изменения. Необходимо избегать неоправданной биопсии шейки матки и стремиться к полному удалению патологического очага с последующим гистологическим исследованием, поскольку при биопсии нарушается целостность базальной мембраны эпителия и рак может перейти в следующую стадию.

При определении тактики ведения больной с дисплазией учитывают выраженность изменений, возраст, репродуктивную функцию. Легкая дисплазия в 50-60% случаев самостоятельно подвергается обратному развитию, а в остальных наблюдениях стабилизируется или прогрессирует. При легкой дисплазии показаны динамическое наблюдение и специфическое лечение при выявлении урогенитальных инфекций. Если в течение 1 - 2 лет регрессии патологии не происходит или наступает ухудшение, производят конизацию. При умеренной и тяжелой дисплазии показана конизация шейки матки (ножевая, лазерная, электроконизация). При раке in situ у женщины репродуктивного возраста выполняют конусовидную конизацию шейки матки с послойным интраоперационным гистологическим исследованием, что позволяет точно определить стадию процесса и максимально сохранить шейку матки. У пациенток в постменопаузе с раком in situ, расположенным в переходной зоне в цервикальном канале, методом выбора является экстирпация матки.

Диагностика Заболеваний шейки матки

Гинекологическое исследование остается доступным и достаточно информативным методом оценки состояния шейки матки, но не позволяет диагностировать минимально выраженные патологические процессы и осмотреть цервикальный канал.

Проба Силлера подразумевает окраску влагалищной порции шейки матки (и сводов влагалища) йодсодсржащими препаратами (раствор Люголя). Здоровые участки многослойного плоского эпителия окрашиваются в бурый цвет (йодпозитивно) из-за накопленного гликогена промежуточных клеток, в йоднегативных зонах эпителий, оставшийся неокрашенным, имеет патологические изменения. При гипоэстрогении и в постменопаузс истонченный плоский эпителий, обедненный гликогеном, не окрашивается йод-содсржащими веществами.

Кольпоскопия - осмотр шейки матки с увеличением в десятки раз при помощи кольпоскопа, которая может быть простой (обзорная кольпоскопия) и расширенной (с использованием дополнительных тестов и красителей). Обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислоты позволяет оценить особенности кровоснабжения патологических участков. В норме сосуды подлежащей стромы реагируют на воздействие уксусной кислоты спазмом и запустева-ют, временно исчезая из поля зрения исследователя. Патологически расширенные сосуды с морфологически измененной стенкой (отсутствие гладкомышечных элементов, коллагеновых, эластических волокон) остаются зиять и выглядят кровенаполненными. Ацетоуксусный тест позволяет оценить состояние эпителия, который набухает и становится непрозрачным, приобретая беловатую окраску из-за коагуляции белков кислотой. Чем гуще белое прокрашивание пятен на шейке матки, тем более выражены повреждения эпителия.

Микрокольпоскопия - осмотр шейки матки с оптической системой, дающей увеличение в сотни раз и позволяющей оценить морфологию клетки. Этот метод иногда называют «прижизненным гистологически м исследован ием».

Цервикоскопия - осмотр цервикального канала с использованием волоконной оптики (гистероскоп), в большинстве случаев сочетается с выскабливанием слизистой цервикального канала.

Цитологическое исследование мазков с шейки матки под микроскопом используется в качестве скринингового метода, но обладает недостаточной чувствительностью (60-70%). До настоящего времени существуют различные системы оценки цитологических результатов. В России нередко учреждения используют описательное заключение, в мире наиболее распространена оценка по шкале Папаниколау, применяется также мэрилендская система (Бетесда, ССА).

Морфологические методы исследования позволяют установить окончательный диагноз. Однако прибегать к ним, применяя прицельную ножевую биопсию шейки матки, целесообразно лишь при невозможности уточнить диагноз в процессе комплексного обследования пациентки (кольпоскопия, цитология, эхография).

На современном этапе при определении этиологии патологических изменений шейки матки можно идентифицировать вирусы и инфекционные агенты с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Наиболее важно определение вируса папилломы человека, а при необходимости его серотипирование.

УЗИ может быть дополнительным методом при обследовании больных с патологией шейки матки, который позволяет оценить толщину и структуру слизистой цервикального канала, выявить включения, патогномоничные для полипа шейки матки. Помимо этого, эхография дает дополнительную информацию о размерах, структуре шейки матки, особенностях кровоснабжения (при цифровом допплеровском картировании и пульсовой допплерометрии), состоянии параметрия, а иногда и тазовых лимфатических узлов.

В онкогинекологии при раке шейки матки для уточнения стадии процесса используют МРТ, КТ, ангио- и лимфографию.

Истинная эрозия представляет собой дефект многослойного плоского эпителия на влагалищной порции шейки матки. Считается, что истинная эрозия возникает в результате воспалительных процессов, приводящих к некробиозу многослойного плоского эпителия в кислой среде влагалища, который в результате механической травмы слущивается с подлежащей мембраны. При этом хотя бы частично сохраняется базальный слой клеток и тем самым потенция к заживлению. Истинная эрозия не имеет специфической клиники и очень часто пациентка не обращается к врачу. Бели или другие патологические выделения, зуд, как правило, обусловлены экзоцервицитом, кольпитом. Истинная эрозия существует от 2-3 дней до 1 - 2 нед и выглядит как участок эктоцервикса ярко-красного цвета, неправильной формы, не покрытый эпителием, диагностируется при кольпоскопии.

Лечение Заболеваний шейки матки

Лечение должно быть направлено на устранение контаминации (антибактериальная терапия, мазевые тампоны и свечи с антибиотиками) и нормализацию микрофлоры влагалиша (применение эубиотиков - лактобактерина и др.), стимуляцию регенерации (солкосерил, облепиховое масло). При гормональных нарушениях и отсутствии должного лечения возможна эпителизация эрозии с формированием цилиндрического эпителия (эктопия) шейки матки.

Лечение патологии шейки матки

0 RUB

Лечение патологии шейки матки

Ежегодно более, чем у полумиллиона женщин диагностируется рак шейки матки, при этом около 200 000 - с летальным исходом. За последние 20 лет отмечается четкая тенденция «омоложения» предрака и рака шейки матки, который занимает первое место среди всех онкогинекологических заболеваний у женщин в возрасте до 30 лет.

Вирус папилломы человека

В настоящее время общепризнанным считается, что вирус папилломы человека является одним из ведущих факторов развития предрака и рака шейки матки. По данным ВОЗ вирус папилломы человека (ВПЧ) отнесен к инфекциям, передаваемым половым путем, провоцирующим развитие интраэпителиальных поражений и злокачественных новообразований. Выявление и наличия высокоонкогенных типов ВПЧ более 2 лет является наиболее опасным фактором прогрессии предрака шейки матки. Инфицированность ВПЧ превалирует среди женщин в возрасте 15-25 лет, после 25 лет частота его встречаемости снижается. Отмечено, что у девочек-подростков и молодых женщин в 80-90% случаев происходит самоэлиминация ВПЧ и регрессия имеющейся ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки в отличие от женщин старшей возрастной группы.

В связи с тем, что ВПЧ передается половым путем, многое в профилактике зависит от самого человека: его сексуального поведения, применения адекватного метода контрацепции, наличия вредных привычек, в частности, курения, регулярности проведения медицинского обследования женщин, входящих в группу риска, с проведением грамотного обследования с целью раннего выявления признаков поражения шейки матки.

Диагностика заболеваний шейки матки, вульвы и влагалища

Диагностика заболеваний шейки матки, вульвы и влагалища:

• цитология (PAP-тест)
• ВПЧ- тест
• кольпоскопия
• биопсия шейки матки, вульвы и влагалища с гистологическим исследованием
• онкомаркеры

Цитологическое исследование

Цитологическое исследование является первым ключевым этапом в обследовании шейки матки. Кроме того, метод совершенно незаменим для скринингового обследования всех женщин (диагностика ранних стадий заболевания, проводимая у всех женщин на профилактических осмотрах), поскольку позволяет выявлять весьма ранние патологические изменения, происходящие на клеточном уровне, в том числе при отсутствии видимых изменений со стороны шеечного эпителия.

• Забор материала производится специальным шпателем и щеточкой. Манипуляция эта совершенно безболезненна. Далее препарат обрабатывается специальным фиксирующим раствором и направляется в лабораторию, где после детального изучения препарата выдается развернутое цитологическое заключение.
• Тест на вирус папилломы человека. В современных условиях ВПЧ - тест необходимо проводить наряду с цитологическим методом исследования, т.к. он обладает более высокой чувствительностью по сравнению с цитологическим методом исследования, что позволяет с высокой степенью вероятности диагностировать ВПЧ - ассоциированные поражения шейки матки, влагалища и вульвы на ранних этапах его развития. В ряде стран мира ВПЧ тест используется в качестве основного скринингового теста.

Кольпоскопия

Кольпоскопия - метод исследования слизистой оболочки вульвы, влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью оптического прибора - кольпоскопа. Кольпоскоп представляет собой специальный микроскоп и источник освещения, позволяющий рассматривать объект с увеличением в несколько десятков раз.

Различные заболевания шейки матки характеризуются специфическими кольпоскопическими картинами, которые может интерпретировать только опытный врач-кольпоскопист. Процедура безболезненная, не требует специальной подготовки.

В научно-поликлиническом отделении Центра проводится обследование шейки матки с использованием кольпоскопа DySIS. Кольпоскоп DySIS - динамическая система для спектральной визуализации - диагностика дисплазий шейки матки (оптическая биопсия). Точная визуализация объема и зоны повреждения шейки матки, требующего более глубокого обследования. DYSIS позволяет получать и документировать изображение и видео высокого разрешения, предоставляет цветное отображение изменений эпителия шейки матки, для последующего взятия прицельной биопсии шейки матки:

• Биопсия патологического участка шейки матки с последующим морфологическим исследованием позволяет окончательно установить диагноз, если это невозможно сделать при использовании кольпоскопии, цитологического исследования, ВПЧ - тестирования.

Эктопия шейки матки

Эктопия шейки матки - не является заболеванием, но при этом необходимо проведение кольпоскопического и цитологического исследований для исключения скрытой при обычном осмотре патологии шейки матки. Эктопия бывает врожденной.

У девушек в силу ряда причин граница стыка эпителиев остается на влагалищной части шейки матки, то есть при этом цилиндрический эпителий располагается за пределами цервикального канала. Пациентки с эктопией чаще всего не предъявляют жалоб, однако их иногда могут беспокоить бели (выделения из половых путей), кровянистые выделения из влагалища после полового акта.

Эрозия шейки матки

Эрозия шейки матки (истинная эрозия) - нарушение целости или изменение эпителиального покрова влагалищной части шейки матки. При осмотре с помощью зеркал определяют участки ярко-красного цвета вокруг наружного зева шейки матки.

Буквально слово "эрозия" - "язва", иными словами - дефект эпителиальных покровов. Образование этого дефекта может быть следствием воспалительных заболеваний шейки матки (чаще вирусного, герпетического происхождения), ее травмы барьерными и химическими контрацептивами, следствием неумелого спринцевания. Изъязвление образуется и при раковом процессе. Необходимо обследование и лечение.

Эктропион шейки матки

Эктропион - это выворот слизистой цервикального канала, возникающий после родов, травматичного расширения шейки матки при абортах и диагностических выскабливания.

Одной из частых жалоб является обильные выделения из половых путей. Необходимо обследование, при необходимости лечение.

Лейкоплакия шейки матки, вульвы

Лейкоплакия - это появление на эпителии шейки матки участков с ороговением (они похожи на обычную кожу). Причины разнообразны: инфекция, травмы, нарушения гормонального фона и иммунитета.

Эта патология никак себя не проявляет, однако, нередко может сопровождаться предраковыми процессами. Перед лечением этого заболевания рекомендуется брать биопсию с измененного участка слизистой шейки матки.

Цервицит (экзо- и эндоцервициты)

Цервицит — воспалительное заболевание шейки матки. Цервицит делится на экзоцервицит - воспаление влагалищной части шейки матки и эндоцервицит - воспаление цервикального канала шейки матки. В основном, они сочетаются с воспалением влагалища или являются его последствиями.

Цервициты могут быть обусловлены возбудителями специфической и неспецифической этиологии. Специфические цервициты вызываются следующими половыми инфекциями: гонококк, трихомонада, хламидия, уреплазма. Неспецифические цервициты вызываются условно-болезнетворными микроорганизмами: гарднерелла, фузобактерии, клостридии и др. (бактериальный вагиноз), грибы рода кандида, кишечная палочка, энтерококки, стафилококки, стрептококки, протеи, синегнойная палочка и др.

Острый цервицит характеризуется обильными слизистыми или гноевидными выделениями из половых путей, зудом, жжением, контактными кровянистыми выделениями. В хронической стадии выделения могут быть незначительными. Необходимо проведение лечения в зависимости от выявленного возбудителя. В ряде случаев при хроническом цервиците проводится деструктивное лечение с применением СО2 лазера и др. методов.

Полип шейки матки

Полип шейки матки - это опухолевидное образование, растущее из стенки цервикального канала шейки матки. Полипы цервикального канала, как и полипы других локализаций, могут быть единичными и множественными.

Причинами образования полипов принято считать гормональные нарушения, хронические воспалительные процессы, иногда — механические травмы. Лечение полипов шейки матки сводится к удалению полипов (последующее гистологическое исследование обязательно).

Дисплазия шейки матки

Дисплазия шейки матки - нарушение дифференцировки клеток шейки матки и (или) канала шейки. Различают несколько степеней дисплазии: легкая, умеренная и тяжелая. Легкая степень дисплазии шейки матки - не относится к предраку шейки матки. Может сопутствовать любой другой патологии шейки матки.

Дисплазия шейки матки умеренной и тяжелой степени является предраковым состоянием и является, как правило, следствием инфицирования папилломавирусной инфекцией, связанной с вирусами высокого риска онкогенности - типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 5, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Дисплазия шейки матки проявляется симптомами сопутствующего заболевания. Сама дисплазия может не иметь клинических проявлений. Обследование, диагностика и лечение необходимы!

Остроконечные кондиломы шейки матки, вульвы и влагалища

Остроконечные кондиломы шейки матки, вульвы и влагалища представляют собой бородавчатые разрастания на короткой ножке, по форме напоминающие цветную капусту.

Папилломы могут располагаться в виде скоплений или единичных образований. В зависимости от расположения остроконечные кондиломы могут быть телесного, бледно-розового или красного цвета. При этом они могут быть болезненными, зудящими, легко травмирующимися. Чаще всего остроконечные кондиломы выявляются в области входа во влагалище, на больших и малых половых губах, реже - на шейке матки, а также на промежности и вокруг заднепроходного отверстия. У беременных остроконечные кондиломы могут обнаруживаться на сводах влагалища и на влагалищной части шейки матки. Во время быстрого роста кондилом может ощущаться жжение, возможно изъязвление и вторичное инфицирование кондилом. При этом отмечается боль, зуд и неприятный запах. Остроконечные кондиломы мочеиспускательного канала могут приводить к затруднениям при мочеиспускании. Причиной остроконечных кондилом является инфицирование неонкогенными типами (6, 11) вируса папилломы человека.
Лечение больных с остроконечными кондиломами состоит в воздействии на очаг поражения. При этом используют различные методы лечения.

Лечение патологии шейки матки, вульвы и влагалища с использованием современных хирургических методов лечения:

• лазеродеструкция (CO 2 лазер)
• радиоволновая хирургия («Сургитрон»)
• аргоноплазменная абляция («Фотек»)

СО2 ЛАЗЕР

В гинекологии широко используется СО-2 лазеры, излучающие на длине волны 10,6 мкм, выходная мощность 5-100Вт, размер пучка 1,5-10 мм. Эти лазеры отличаются высоким КПД.

Лазерная деструкция производится под контролем кольпоскопа.

Преимущества лазерной хирургии: Воздействие происходит на расстоянии, без непосредственного контакта с тканью, под кольпоскопическим контролем, что позволяет достичь высокой точности в управлении лазерным лучом. Зона некроза при лазерной коагуляции ничтожно мала, за счет уменьшения лейкоцитарной инфильтрации (сокращения фаз экссудации и пролиферации). Операция проходит практически бескровно, что связано с образованием коагуляционного тромба. Безопасно применение у нерожавших женщин.

Радиоволновая хирургия

Современный атравматичный метод. Механизм действия основан на эффекте преобразования электротока в радиоволны.

Удаление патологического участка шейки матки достигается за счет тепла, выделяемого при сопротивлении тканей проникновению в них высокочастотных радиоволн, исходящих из электрода.

Благодаря этому клетки, встречающиеся на пути волн, подвергаются испарению, при этом не повреждается подлежащая ткань.

СУРГИТРОН

Прибор «Сургитрон™». Хирургическое вмешательство, производимое с помощью приборов «Сургитрон™», значительно отличается по механизму, результатам от механического, электрохирургического или лазерного воздействий. Радиоволновой разрез осуществляется при помощи тепла, которое образуется в клетках при прохождении через них направленных высокочастотных волн, исходящих из активного (называемого также «хирургическим») электрода. Радиоволна, проходя через тело пациента от активного электрода, имеющего малую площадь поверхности, к пассивному электроду относительно большой площади, вызывает локальный разогрев тканей в месте воздействия. Одной из особенностей радиоволновой хирургии является то, что при этом отсутствует непосредственный контакт электрода с клетками, так как разрушение касается только тех слоев, которые воспринимают радиоволновое воздействие.

ФОТЕК

Фотек - электрохирургический аппарат, генерирующий широкополосный радиоволновой ток специальной формы, являющийся результатом суммирования токов «высокочастотного» диапазона от 440 кГц до 1,5 МГц и токов «радиоволнового» диапазона - от 1,5 до 7,04 МГц. Применение широкополосного радиоволнового тока специальной формы лежит в основе метода широкополосной радиоволновой хирургии.

Аргоноплазменная аблация

Это метод монополярной высокочастотной хирургии, при использовании которого энергия электромагнитного поля высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью ионизированного газа аргона (неравновесной аргоновой плазмы).

Вакцинация против рака шейки матки

Рак шейки матки является второй по частоте распространения причиной смерти женщин от злокачественных новообразований во всем мире, уступая лишь раку молочной железы.

В мире ежегодно регистрируется около полумиллиона новых случаев этой болезни и около 240 000 женщин умирают от рака шейки матки.
Подавляющее большинство случаев рака шейки матки непосредственно связаны с воздействием вируса папилломы человека (ВПЧ) - широко распространенной инфекции, передающейся половым путем. От момента инфицирования до развития предрака или рака проходит 10 - 15 (иногда более) лет. К настоящему моменту ученым известно более 150 типов вируса папилломы человека, многие из которых не приводят к развитию заболевания. Однако, онкогенные типы ВПЧ могут вызывать развитие предрака и рака шейки матки, рака вульвы, влагалища причем в большинстве случаев (не менее 70 %) развитие рака преимущественно связано с инфицированием двумя наиболее опасными типами вируса: ВПЧ-16 и ВПЧ-18.
Также, одним из самых частых и более чем неприятных клинических проявлений, связанных с инфицированием ВПЧ, являются генитальные и аногенитальные остроконечные кондиломы или генитальные бородавки (в 90 % случаев это ВПЧ- 6 и ВПЧ-11).
Открытие связи вируса папилломы человека с раком шейки матки пренадлежит немецкому ученому Гарольд Цур Хаузену, который в 2008 году стал лауреатом Нобелевской премии по медицине. Ему удалось выделить ДНК вируса в пораженных тканях. В течение многих лет ученые из разных стран разрабатывали и испытывали вакцины, направленные на профилактику наиболее опасных типов ВПЧ.

Согласно результатам исследования, проведенного группой ученых вакцина против HPV, является эффективным средством первичной профилактики рака шейки матки.
На территории РФ зарегистрированы две вакцины: вакцина Гардасил (четырехвалентная) и вакцина Церварикс (двухвалентная) предназначенная для профилактики заболеваний вызванных вирусом папилломы человека.

Перед проведением вакцинации обязательно консультация врача для определения показаний и противопоказания к вакцинации.

В отделении имеется современное оборудование, необходимое для диагностики и лечения различной патологии шейки матки, вульвы и влагалища.

– ряд патологических состояний, которые при определенных условиях могут трансформироваться в рак шейки матки. К ним относятся дисплазия, лейкоплакия с атипией, эритроплакия, аденоматоз. У большинства женщин предраковые заболевания шейки матки протекают стерто; иногда могут сопровождаться водянистыми белями, контактными или межменструальными кровотечениями. Диагностируются на основании осмотра шейки матки в зеркалах, кольпоскопической картины, результатов онкоцитологии и биопсии, ВПЧ-типирования. В зависимости от характера и стадии предраковых изменений может осуществляться радиохирургическая, криогенная или лазерная деструкция патологического очага, конизация шейки матки или гистерэктомия.

Общие сведения

Предраковые заболевание шейки матки – диспластические процессы в области влагалищной части шейки матки с высоким риском малигнизации . В гинекологии различают фоновые заболевания шейки матки (псевдоэрозия и истинная эрозия , полипы, простая лейкоплакия , эндометриоз , эктропион , папилломы, цервициты) и предраковые. Для фоновых патологий характерна нормоплазия эпителиальных клеток – их правильное деление, созревание, дифференцировка, отторжение.

Отличительной особенностью предраковых заболеваний шейки матки является то, что они протекают с дисплазией эпителия – его гиперпластической трансформацией, пролиферацией, нарушением дифференцировки, созревания и эксфолиации. Тем не менее, в отличие от рака шейки матки , все эти клеточные изменения ограничены пределами базальной мембраны. В большинстве случаев предраковые процессы развиваются в области фоновых заболеваний и нередко маскируются ими, что затрудняет своевременную диагностику. Средний возраст пациенток с предраком шейки матки составляет 30-35 лет.

Причины предрака шейки матки

Возникновению предрака шейки матки способствует «содружество» ВПЧ, вируса простого герпеса II типа, хламидийной и цитомегаловирусной инфекций . Сочетание ВИЧ-инфекции и ВПЧ в разы повышает риск малигнизации. Важнейшим фактором, увеличивающим вероятность возникновения предраковых заболеваний шейки матки, является длительность персистенции вируса.

В меньшей степени, чем вирусные агенты, на риск развития фоновой и предраковой патологии шейки матки могут влиять и другие вероятные факторы риска. Так, ряд авторов ассоциирует цервикальную интраэпителиальную неоплазию (CIN) с курением. Доказано, что женщины, выкуривающие более 20 сигарет в день в течение 20 лет, имеют пятикратное повышение риска плоскоклеточной дисплазии. Содержащиеся в табачном дыме метаболиты проникают в цервикальную слизь и могут действовать и как самостоятельные канцерогены, и как факторы, активизирующие ВПЧ.

Установлена корреляция предраковых заболеваний шейки матки с длительным приемом эстроген-гестагенных оральных контрацептивов, особенно с повышенным гестагенным компонентом. Предраковыми заболеваниями шейки матки чаще страдают женщины, имеющие в анамнезе ранние роды, цервициты, травмы шейки матки при абортах и родах, нарушения гормональныго и иммунного гомеостаза. Среди других риск-факторов рассматриваются раннее (ранее 16 лет) начало половой жизни, частая смена половых партнеров, профессиональные вредности, отягощенный семейный анамнез по РШМ. Вместе с тем, ряд исследований показали, что длительный прием высоких доз витамина С и каротина может вызывать регресс интраэпителиальных цервикальных неоплазий.

Классификация цервикального предрака

Классификация предраковых заболеваний шейки матки претерпевала неоднократные пересмотры и уточнения. Одна из последних классификаций (1996 г.) выделяет доброкачественные фоновые изменения и собственно предрак. Согласно ей, к фоновым относятся дисгормональные (эктопия, эндометриоз, полипы), посттравматические (эктропион, рубцы, разрывы шейки матки), воспалительные (эрозия, цервицит) процессы.

Предраковые заболевания шейки матки, по данным кольпоцервикоскопического и гистологического исследования, делятся на несколько групп:

• Дисплазия (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) - пролиферация атипического цервикального эпителия без изменения структуры стромального слоя и поверхностного эпителия. Включает в себя такие формы, как простая лейкоплакия, поля дисплазии, папиллярная и предопухолевая зона трансформации, предраковые полипы и кондиломы . Частота перерождения предрака шейки матки в рак колеблется в диапазоне 40-60%, зависит от вида патологии, ее локализации и длительности течения.

Различают легкую (CIN-I), умеренную (CIN-II) и тяжелую (CIN-III) дисплазию. При дисплазии легкой степени поражаются клетки глубоких - базального и парабазального – слоев (менее 1/3 толщины многослойного эпителия); атипичные клетки отсутствуют. Дисплазию умеренной степени характеризуют изменения 1/3-2/3 толщины эпителиального пласта; атипии не наблюдается. При тяжелой дисплазии на долю гиперплазированных клеток приходится более 2/3 толщи эпителиального слоя, встречаются клетки атипичной структуры.

• Лейкоплакия с атипией – морфологически характеризуется ороговением поверхностного эпителия, пролиферацией клеток базального слоя с явлениями атипизма, лимфоидной инфильтрацией подэпителиальной соединительной ткани. В 75% случаев дает начало инвазивному РШМ.
• Эритроплакия – предраковое заболевание шейки матки, протекающее с атрофией поверхностного и промежуточного слоем многослойного плоского эпителия; гиперплазией базального и парабазального слоев с наличием атипических клеток.
• Аденоматоз - атипическая гиперплазия желез эндоцервикса, напоминающая гиперплазию эндометрия. На фоне аденоматоза могут развиваться железистые формы рака.

Симптомы предраковых заболеваний шейки матки

Особенностью протекания предраковых заболеваний шейки матки является из бессимптомность или неспецифичность клинических проявлений. В основном данная группа патологий выявляется при проведении гинекологического осмотра и кольпоскопии с пробой Шиллера .

Дисплазия шейки матки не имеет самостоятельных симптомов. Лишь при присоединении вторичной инфекции может развиваться клиника вагинита или цервицита (бели, жжение, контактные кровянистые выделения). При изменениях, обусловленных гормональным дисбалансом, возможны нарушения менструльного цикла по типу мено- и метроррагий. Болевые ощущения отсутствуют.

Дальнейшая тактика обследования пациенток с подозрением на предраковые заболевания шейки матки предполагает осуществление прицельной биопсии шейки матки и выскабливания цервикального канала. На основании полученного гистологического заключения окончательно подтверждается или исключается предрак и определяется его форма. Дополнительная клинико-лабораторная диагностика может включать ПЦР исследование на ВПЧ с типированием, УЗИ малого таза , ОКТ шейки матки и др.

Лечение предраковых заболеваний шейки матки

Подход к лечению предраковых заболеваний шейки матки – дифференцированный и поэтапный. Целью терапии служит радикальное удаление патологически измененных тканей, устранение провоцирующих и сопутствующих факторов (лечение ВПЧ, иммунного и гормонального дисбаланса, воспалительных процессов). В соответствии с выявленными нарушениями назначается этиотропная противовоспалительная терапия (противовирусные, антибактериальные, иммуномодулирующие, интерферонстимулирующие, ферментные препараты). Проводится коррекция биоценоза влагалища, витаминотерапия, при необходимости – гормонотерапия.

Выбор способа хирургического лечения предраковых заболеваний шейки матки зависит от степени клеточной дисплазии. При CIN I-II, особенно у нерожавших пациенток, возможно щадящее физическое воздействие на патологические очаги: диатермокоагуляция, радиохирургическое лечение, лазерная вапоризация, криодеструкция. При CIN II-III показано радикальное хирургическое вмешательство в объеме эксцизии или конизации шейки матки, конусовидной ампутации или гистерэктомии (удаления матки). При полипах цервикального канала производится их удаление с РДВ .

После излечения предраковых заболеваний шейки матки контрольную кольпоцервикоскопию и онкоцитологию повторяют каждые 3 месяца на протяжении первого года и дважды в год в течение второго. Рецидивы редки, однако известно, что их процент выше у ВПЧ-инфицированных женщин. Профилактика предраковых заболеваний шейки матки предполагает широкий охват женского населения скрининговыми программами, вакцинацией против РШМ. Важную роль играет поведение самой женщины: использовании барьерной контрацепции при случайных контактах, отказ от курения, своевременное лечение фоновых заболеваний.

Доброкачественные: цервицит; лейкоплакия; полип шейки матки; плоская кондилома…

Предраковые процессы: дисплазия (слабая, умеренная, тяжелая).

Причины:

• Хронические часто рецидивирующие воспалительные процессы;
• Инфекции, передаваемые половым путем — ИППП (особенно, ВПЧ 16, 18, 31, 33, 45 типов);
• Раннее начало половой жизни и первая беременность (до 15 лет);
• Наличие большого числа половых партнеров;
• Частая смена половых партнеров;
• Травмы шейки матки во время родов и абортов;
• Низкий социально-экономический уровень жизни;
• Нарушения менструального цикла;
• Эндокринные заболевания;
• Иммунодефицитные состояния;
• Нарушения биоценоза влагалища;
• Курение (активное и пассивное);
• Профессиональные вредности;
• «Мужской» фактор (онкогенные белки спермы).

Цитологическая классификация

В настоящее время используется 3 цитологические классификации цервикальных мазков: по Папаниколау, ВОЗ (морфологический термин дисплазия – CIN – Cervical Intraepithelial Neoplasia) и Bethesda System.

В клинической практике для классификации доброкачественных процессов шейки матки используется МКБ X пересмотра (1996).

Цитологическая классификация Папаниколау (Пап-тест, Pap-smeartest, Рар-мазки) включает 5 классов:

I – Нормальные клетки;

II – Воспалительный тип мазка;

III – Атипия отдельных клеток;

IV – Единичные клетки с признаками злокачественности;

V – Комплексы клеток с признаками злокачественности.

Классификация ВОЗ :

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (Cervical Intraepithelial Neoplasia):

• Легкая цервикальная дисплазия (CIN I);
• Умеренная цервикальная дисплазия (CIN II);
• Тяжелая дисплазия (CIN III). Карцинома in situ по этой классификации включена в категорию CIN III.

Терминологическая система Бетесда (Т BS ) , 2001г.:

Согласно TBS, интерпретация цервикальных мазков предполагает две категории мазков: удовлетворительный и неудовлетворительный.

Диагностика

1 этап — Первичное выявление (скрининг) заболеваний шейки матки

• Сбор анамнеза (выявление факторов риска);
• Оценка клинической симптоматики;
• Общий осмотр и исследование молочных желез;
• Осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки в зеркалах;
• Цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала.

Скринингу на рак шейки матки подлежат женщины от 18 лет (или с момента начала половой жизни) и далее все возрастные группы 1 раз в 3 года.

Скринингу не подлежат женщины, у которых уже имеется диагноз заболеваний женской половой сферы (шейки матки) и состоящие на учете у врача-гинеколога или онкогинеколога.

2 этап (диагностический скрининг ) – деление на подгруппы по степени онкориска по данным дообследования:

а) Доброкачественное заболевание;

б) Предрак;

в) Рак (группа риска второго порядка).

Методы углубленной диагностики (при подозрении на предрак или рак шейки матки):

• Расширенная кольпоскопия;
• Прицельное цитологическое исследование мазков с шейки матки;
• Бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из влагалища и цервикального канала;
• Обследование на ИППП;
• Прицельная биопсия шейки матки;
• Выскабливание цервикального канала.

3 этап – формирование групп диспансерного наблюдения для мониторинга и коррекции по нозологическому принципу.

Классификация заболеваний шейки матки (МКБ-10) и методы лечения

Эрозия шейки матки (шифр — N86 )

Эрозия шейки матки — это отторжение эпителия в результате воспаления, химического воздействия, диатермокоагуляции. Отсутствие покровного эпителия обычно кратковременное, поэтому данная патология встречается редко. Термин «эрозия» следует использовать лишь при поражении с отсутствием покровного эпителия влагалищной части шейки матки (прежнее наименование – истинная эрозия шейки матки).

Лечение. После устранения этиологической причины эпителизация происходит без лечения. При вялости репаративных процессов необходимы средства, улучшающие эпителизацию.

Эктропион (шифр — N86 )

Эктропион – выворот слизистой оболочки цервикального канала, обычно возникающий после родов. Термин «эктропион» следует использовать при боковых разрывах шейки матки в области наружного зева, при деформациях шейки матки, сопровождающихся выворотом слизистой оболочки цервикального канала. Эктропион является фоном для воспалительных изменений шейки матки.

Лечение. При наличии сопутствующих урогенитальных инфекций – этиотропная терапия с последующей радиоволновой конизацией шейки матки.

Цервицит (шифр — N72 )

Острый цервицит. Наблюдается при инфицировании гонококками, при послеродовой инфекции (стрептококки и стафилококки), вирусном поражении. Ранним стадиям воспалительного процесса свойственны полнокровие сосудов, экссудативные явления, инфильтрация нейтрофильными гранулоцитами. В эпителиальных клетках отмечаются дистрофические изменения. Некроз вызывает изъязвление (эрозия шейки матки), наличие гнойного или серозно-гнойного экссудата на поверхности экзоцервикса. Репаративный процесс сопровождается развитием грануляционной ткани, появлением на поверхности слоя цилиндрических или незрелых метапластических клеток, которые по мере пролиферации и дифференцировки образуют многослойный плоский эпителий.

Хронический цервицит. Характерными проявлениями являются инфильтрация подэпителиальной ткани лимфоцитами и плазмоцитами, полнокровие сосудов. В эпителии шейки матки наряду с дистрофическими изменениями наблюдаются процессы пролиферации и гиперплазии клеток, плоскоклеточная метаплазия. Подобные изменения экзоцервикса следует отличать от цервикальной интраэпителиальной неоплазии; они исчезают после проведения противовоспалительной терапии.

Наиболее частой причиной хронического цервицита является инфицирование хламидиями, ВПЧ, микоплазмами. Почти у каждой второй женщины с хроническим цервицитом выявляются микробные ассоциации, что указывает на необходимость обязательного бактериологического исследования для определения эффективности патогенетического лечения.

Лечение экзо — и эндоцервицитов комплексное, включает этиотропную терапию, ликвидацию предрасполагающих факторов, лечение сопутствующих заболеваний. После проведения терапии через 30 дней — контроль излеченности методом ПЦР. Через 2 месяца — контрольная кольпоскопия. При сохраняющихся изменениях на шейке матки показаны деструктивные методы лечения: лазерная вапоризация, аргоноплазменная или радиоволновая коагуляция шейки матки. При сочетании хронического цервицита с эктропионом или рубцовой деформацией шейки матки — радиоволновая конизация шейки матки.

Полип шейки матки (шифр — N84.1 )

Величина и форма полипов овальная или округлая, со средним диаметром – 0,2-0,4 см, поверхность гладкая, консистенция мягкая. Обычно полипы темно-розового цвета за счёт просвечивания сосудов через покровный цилиндрический эпителий. При нарушении кровообращения принимают темно-фиолетовую окраску. Такие полипы раствором Люголя не окрашиваются.

При нахождении полипов на экзоцервиксе они покрыты многослойным плоским эпителием и поэтому имеют белесоватый цвет. Окрашиваются раствором Люголя в коричневый цвет. Основание полипов представляет собой тонкую либо широкую ножку. Чаще полипы располагаются вокруг наружного зева и хорошо видны невооруженным глазом, однако нередко основание полипа находится в средней или верхней трети цервикального канала.

В зависимости от соотношения желез и стромы полипы эндоцервикса подразделяются на фиброзные, железисто-фиброзные, железистые.

Лечение заключается в удалении полипа с выскабливанием цервикального канала и проведением курса этиотропной противовоспалительной терапии.

Эндометриоз шейки матки (шифр — N80.8 )

Эндометриоз шейки матки чаще наблюдается после диатермокоагуляции (проведенной без учета фазы менструального цикла), после пластических операций на шейке матки, после надвлагалищной ампутации матки и после родов. Это единственная локализация эндометриоза, которая обычно существует отдельно.

В одних случаях, пациентка не предъявляет жалоб, и диагноз устанавливается при осмотре шейки матки в зеркалах, при кольпоскопии. В других случаях жалобой являются пред- и постменструальные мажущие выделения. Если эндометриоз локализуется только во влагалищной части шейки матки, болевого синдрома не возникает. При прорастании эндометриоидных гетеротопий в цервикальный канал или при сочетании его с другими локализациями возникают тянущие боли внизу живота, меняющие свою интенсивность в течение цикла, боли при половой жизни (диспареуния).

Очаги эндометриоза выглядят как кисты синеватого цвета, или как кровоточащие линейные или точечные зоны. Решающее значение имеет выделение крови из эндометриоидных очагов во время и после менструации.

Лечение. В случае выявления инфекционного агента – этиотропная терапия, санация влагалища с последующим хирургическим лечением: опорожнение эндометриоидного очага, радиоволновая коагуляция (лазерная вапоризация) шейки матки. При сочетании эндометриоза с рубцовой деформацией шейки матки — радиоволновая конизация.

Лейкоплакия шейки матки (шифр — N88.0 )

Лейкоплакия шейки матки — полиэтиологичное заболевание, в основе — множество предрасполагающих факторов: перенесенные инфекционные заболевания, нарушения иммунного статуса, гормонального фона, травматическое воздействие на шейку матки в результате родов, абортов, неправильное и неадекватное лечение патологии шейки матки.

Течение заболевания бессимптомное. Иногда пациентки предъявляют жалобы на обильные бели, контактные кровянистые выделения.

В соответствии с классификацией И.А. Яковлевой и Б.Г. Кукутэ (1977) простую лейкоплакию без атипии относят к доброкачественным процессам, а лейкоплакию с атипией – к предраковым состояниям. За рубежом простую лейкоплакию относят к гипер — и паракератозу, а лейкоплакию с клеточным атипизмом — к цервикальной внутриэпителиальной неоплазии (CIN) различной степени тяжести.

Простая лейкоплакия представляет собой тонкую белую пленку, которая легко слущивается, или плотные глыбчатые бляшки с четкими контурами белого цвета. После удаления бляшки визуализируются блестящие участки розового цвета. Проба Шиллера отрицательная.

Лечение. В случае выявления инфекционного агента – этиотропная терапия, санация влагалища.

Хирургическое лечение ( радиоволновая конизация) показано:

• сочетание лейкоплакии с рубцовой деформацией шейки матки;
• сочетание лейкоплакии с дисплазией шейки матки.

Дисплазия шейки матки (шифр — N87 )

N87.0 – лёгкая степень;

N87.1 – средняя степень;

N87.2 – тяжёлая степень;

N87.9 – дисплазия неуточнённая.

В группу СIN I следует включать плоские кондиломы, связанные с инфицированием шейки матки ВПЧ.

Легкая (простая) дисплазия характеризуется умеренной пролиферацией клеток базального и парабазального слоев эпителиального пласта. Клетки вышележащих отделов сохраняют нормальное строение и полярность расположения.

Для умеренной дисплазии характерно обнаружение патологических изменений эпителиального пласта во всей нижней его половине.

При тяжелой дисплазии помимо значительной пролиферации клеток базального и парабазального слоев появляются гиперхромные ядра, нарушается ядерно-цитоплазматическое соотношение в сторону увеличения ядра. Митозы встречаются часто, но сохраняют нормальный вид. Признаки созревания и дифференцировки клеток обнаруживаются только в самом поверхностном отделе эпителиального пласта.

При внутриэпителиальном, преинвазивном раке шейки матки весь пласт эпителия представлен клетками, неотличимыми от клеток истинного, инвазивного рака.

Лечение. При дисплазии легкой степени — лечение генитальных инфекций. Наблюдение в течение 3-6 месяцев под контролем кольпоскопии. Возможные деструктивные методы лечения: у молодых нерожавших пациенток, либо рожавших без рубцовой деформации шейки матки — лазеровапоризация, криотерапия, радиоволновая коагуляция. При сочетании с рубцовой деформацией шейки матки, либо в пери — и постменопаузе – радиоволновая эксцизия.

При дисплазии средней степени — выявление и лечение генитальных инфекций. Обязателен соскоб из цервикального канала для уточнения распространенности процесса. Возможно наблюдение в течение 3 месяцев. При отсутствии регресса патологического процесса — радиоволновое лечение, лазер.

• Контрольные осмотры с КПС: через 3, 6, 9, 12 месяцев.
• Диспансерное наблюдение в течение 2 лет (после лечения).

При дисплазии тяжелой степени лечение — у онкогинеколога. Проводится этиотропная и иммунокорригирующая терапия – до 1 месяца. Соскоб из цервикального канала. Обязательное хирургическое лечение (радиоволновая конизация, либо ампутация шейки матки).

• Контрольные осмотры с КПС: через 1, 2, 3, 6, 9, 12 месяцев.
• Диспансерное наблюдение – пожизненно.

Цервикальная эктопия

Цервикальная эктопия — не патологическое состояние шейки матки. Эктопия — появление участков цилиндрического эпителия на экзоцервиксе. Процесс является физиологической нормой для девочек, девушек в период полового созревания и беременных, который связан с гормональными изменениями в данных периодах жизни. Цервикальная эктопия может иметь место при приеме пероральных контрацептивов, особенно прогестинов. При этом участки цилиндрического эпителия имеют ровные четкие контуры и не сопровождаются воспалительными изменениями.

Профилактика рака шейки матки

• Лечение до беременности всех патологических состояний шейки матки;
• Скрининг;
• Выявление факторов и групп риска;
• Вакцинация — бивалентной рекомбинантной вакциной против ВПЧ 16, 18 типа

(«Церварикс») или квадривалентной вакциной против вируса папилломы человека 6, 11, 16 и 18 типов («Гардасил»). Проводится у детей и подростков в возрасте от 9 до 17 лет и у молодых женщин в возрасте от 18 до 26 лет с целью профилактики генитальных кондилом, предраковых диспластических состояний, рака шейки матки, влагалища и вульвы. В настоящее время возможность вакцинации «Гардасилом» расширена до 45 лет.